Ocorre quando o conduto de uma glândula sebácea é ocluído e gera
acúmulo de secreção com consequente formação de cisto de retenção. É mais
frequente no adulto nas regiões de couro cabeludo, orelha, pescoço e face. A
apresentação habitual é de lesão subcutânea abaulada, pouco consistente,
arredondada, de crescimento lento e tamanho variável. Frequentemente
apresenta pequeno orifício, através do qual pode haver eliminação de material
resultante da desintegração das células sebáceas.1 As lesões podem permanecer
estáveis ou aumentar progressivamente. Infecção secundária pode ocorrer,
inclusive com celulite adjacente, formação de abscesso e ruptura espontânea.
A indicação do tratamento baseia-se em aspectos estéticos, desconforto
ou presença de infecção; e a conduta varia dependendo se há presença de
infecção ou não:
Lipomas são tumores benignos de células adiposas maduras e
representam a neoplasia benigna do tecido subcutâneo mais comum, localizada
no subcutâneo. Ocorrem principalmente nas regiões do pescoço, dorso,
nádegas e porção proximal das extremidades. Usualmente podem ser
removidos à nível ambulatorial. Excluindo prejuízo estético, raramente causam
sintomas. Entretanto, se presentes, pode haver dor leve, hipersensibilidade,
desconforto ou compressão de estruturas adjacentes.
Apresenta-se como nódulo subcutâneo de crescimento lento, único ou múltiplo, arredondado ou
multilobulado1 e de tamanho muito variado, consistência amolecida, plano de
clivagem bem definido em relação ao tecido adjacente, usuualmente, é ligado à
pele que o recobre por feixes de tecido fibroso e que, quando pressionado, dá à
pele um aspecto característico de casca de laranja. Excepcionalmente, exames
de imagem podem ser necessários, como em massas suspeitas, acima de 5 cm,
irregulares ou manifestações miofasciais. Após degermação e colocação e campos estéreis, anestesia local é
realizada para iniciar o procedimento. É indicado marcar o perímetro da lesão
previamente à cirurgia, pois a infiltração poderá distorcer as margens brandas
do tecido. Deve-se incisar sobre o lipoma, respeitando as linhas de força da
pele. A incisão deve ser suficiente para a remoção completa da lesão. Após a
abertura da pele com o bisturi, utiliza-se pinça hemostática ( ) ou tesoura para
separar o tumor do tecido adjacente. O plano de clivagem, via de regra, é
encontrado facilmente. O dedo do cirurgião pode facilitar a dissecção.
Geralmente, o sangramento é discreto, com exceção da região profunda do
lipoma, por onde entram os vasos que o nutrem. Vasos maiores devem ser
ligados. Após a remoção do lipoma, espaço subcutâneo residual deve ser
fechado com pontos em “U” invertido de fio absorvível 3-0 ou 4-0. A pele é
suturada com fio monofilamentar.
Lipoma versus lipossarcoma bem diferenciado: a análise histopatológica
evita que lesão maligna (lipossarcoma), embora rara, passe despercebida e sem
tratamento adequado. Lipossarcoma bem diferenciado (“lipoma-like”
lipossarcoma) pode ser confundido com lipoma, e habitualmente o
comportamento biológico é de recidivas sucessivas.
Abscesso é coleção de tecido inflamatório purulento causado pela
supuração dentro de tecido ou órgão. Das bactérias piogênicas infectante mais
comum é Staphylococcus.
Na clínica, deve-se procurar história de quebra de barreira (picada por
inseto, mordedura, trauma, etc) e, no exame físico, lesão com sinais flogísticos.
Abscessos maduros apresentam-se macios e flutuantes, e os não maduros,
eritematosos e endurecidos. Drenagem espontânea eventualmente pode ser
identificada. Aspiração com agulha na suspeita de abscesso pode facilitar o
diagnóstico quando o exame físico é duvidoso. Entretanto, hematomas
decorrentes de trauma não devem ser liberalmente explorados ou puncionados
na ausência de alta suspeita ou clara definição de infecção.
Abscessos maiores e profundos devem ser manipulados no centro
cirúrgico. Abscessos cervicais devem ser cuidadosamente avaliados pelo risco
de mediastinite descendente. Em áreas do corpo onde há preocupação estética
(face, mamas, pescoço) ou áreas como palma das mãos, planta dos pés e dobra
nasolabial, avaliação de cirurgião plástico é apropriada.
Sinais de gravidade incluem extensa área de celulite adjacente, febre e presença de múltiplos
abscessos. Na maior parte dos casos, incisão e drenagem sob anestesia local é o
tratamento de escolha. Em lesões extensas ou pacientes graves, o procedimento deve ocorrer no bloco cirúrgico.
Para o abscesso sem flutuação, calor local reduz a dor e promove vasodilatação, acelerando a maturação. Repouso, elevação do segmento
atingido e proteção do local são recomendáveis. Abscesso com flutuação deve
ser drenado prontamente. Abscessos perianais e anorretais fogem a esta regra
devendo ser imediatamente drenados, mesmo sem flutuação, pelo risco de
evolução para infecção perineal extensa. Ao utilizar anestésico local, deve-se
considerar que, no baixo pH tecidual do abscesso, o efeito é menos satisfatório.
Antibioticoterapia empírica é reservada para imunocomprometidos ou
pacientes com extensa área de celulite, toxemia ou linfangite.
Após antissepsia, anestesia local é realizada de forma troncular ou por
infiltração intradérmica direta da área de incisão, incluindo ou não o perímetro
da lesão. Incisão deve ser realizada no ponto de maior flutuação, respeitando as
linhas de força. É prudente cobrir a área com gaze, visto que o abscesso está sob
tensão, podendo haver pequena explosão de seu conteúdo.
É fundamental explorar a cavidade com pinça hemostática , para a quebra das loculações.
Realiza-se compressão manual para drenagem do conteúdo purulento e, após,
irrigação copiosa com solução fisiológica. Uso de dreno (Penrose) não é
rotineiro, mas pode ser necessário em lesões maiores, devendo ser fixado com
ponto simples e removido pelo médico em 24 a 48 horas. É prática comum, ao
se optar por não drenar, projetar a extremidade de uma gaze no interior da
cavidade residual, mantendo-a até a primeira troca de curativos. Curativo deve
ser realizado e trocado diariamente e a limpeza deve incluir soro fisiológico. A
cicatrização se dará por segunda intenção.
São lesões cutâneas constituídos por células névicas ou células maduras
podendo ter depósito de pigmento melânico com coloração variada decorrentes
de hiperplasia de estrutura epidérmicas. Tais lesões acometem tanto partes
cutâneas quanto mucosas e têm morfologia e dimensões bastante variáveis.
Estão presentes ao nascimento (nevos congênitos) ou surgem posteriormente
(nevos adquiridos). A maioria dos nevos tem como tratamento a excisão
cirúrgica. A excisão segue o seguinte padrão: anestesia local, incisão elíptica
sem margens ao redor da lesão (margens de incisão justapostas às margens da
lesão), retirada econômica de tecido subcutâneo, sem aprofundar. A sutura é
simples ou intradérmica com fio de nylon. O curativo é feito com micropore.
Uma lesão é considerada suspeita de ser maligna quando se enquadra em
critérios característicos de crescimento irregular, diferentemente dos nevos que
em sua maioria apresentam-se como manchas simétricas e homogêneas.
A prioridade nas lesões suspeitas de malignidade é o diagnóstico
histopatológico. Em lesões não sugestivas de melanoma e não ulceradas, a
margem deve ser de 0,5 a 1,0cm e, nas ulceradas,de 1,0 a 1,5cm. No caso de
lesões suspeitas de melanoma, o primeiro passo é a biópsia excisional sem
margem ampla. Conforme a análise histopatológica, profundidade da invasão
dos estratos da pele e outras variáveis, pode ser necessária ampliação maior ou
menor.
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